DyslExtra UK ( Superiori )

Guida alla compilazione della scheda

Salve. Alcuni dei campi del seguente form sono obbligatori: questi sono contrassegnati da un asterisco ( * ). Non si potra' procedere all'invio dei dati se prima tali campi non saranno stati compilati. Nel caso in cui non ci sia nulla da specificare per una determinata richiesta ( ad esempio, le allergie ), basterà inserire "Nessuna" o "\".

Tra i campi obbligatori vi sono i vari documenti da allegare alla richiesta. Tra questi:

  1. L'informativa sulla privacy
  2. La dichiarazione di accompagnamento ( per ragazzi di età inferiore ai 18 anni ).
  3. La dichiarazione di accompagnamento rilasciata dalla questura ( per ragazzi di età inferiore ai 14 anni ).
  4. La scheda medica

Scheda d'iscrizione

Genitore

Nome e Cognome*:
Codice Fiscale*:
Indirizzo*:
Mail*:
Telefono*:
Telefono alternativo*:

Partecipante

Nome e Cognome*:
Data di Nascita*:
Classe*:
Scuola*:

Al di là della diagnosi, la famiglia, dal confronto con i professori, ma soprattutto dal lavoro svolto ogni giorno a casa dal ragazzo, percepisce che...

DisturboEntità
GraveMedioLieveAssente
Dislessia
Disortografia
Disgrafia
Discalculia
Disturbo visuo-spaziale
Disturbo dell'Attenzione
Altro ( specificare )

Chiedo che mio figlio partecipi al Soggiorno-studio “DyslExtra” a Eastbourne (Inghilterra) dal 14 al 25 luglio 2015 – STUDENTI DELLE SCUOLE SUPERIORI
Conferma*:

Intolleranze alimentari*:
Allergie*:
Terapie farmaceutiche in corso*:

Farmaci consigliati dal genitore in caso di...
Mal di testa*:
Febbre*:
Problemi intestinali o di stomaco*:
Dolori mestruali:
Altro ( specificare ):

Principali argomenti del programma di inglese*:


Usa già degli strumenti compensativi? Se si, indicare quali:
Note:

Documenti da caricare

Per l'iscrizione

Diagnosi
PDP
Tessera Sanitaria ragazzo*
Libretto delle Vaccinazioni
Modulo Privacy compilato e firmato*
Dichiarazione di accompagnamento*
Scheda Medica*

Per i dati di pagamento

Carta d'Identità*
Tessera Sanitaria genitore*